Αντιπυρετικά και αντιβηχικά. Αφού ο πυρετός και ο βήχας είναι αμυντικοί μηχανισμοί του οργανισμού, γιατί τους καταστέλλουμε;
Μόλις ανέβει το θερμόμετρο ή αρχίσει ο νυχτερινός βήχας, το πρώτο που ζητά ο περισσότερος κόσμος στο φαρμακείο είναι κάτι που θα τα σταματήσει. Τόσο όμως ο πυρετός όσο και ο βήχας αποτελούν μηχανισμούς άμυνας του οργανισμού μας: ο πρώτος για να δυσκολέψει την επέκταση της λοίμωξης και ο δεύτερος για να καθαρίσει τους αεραγωγούς μας.
Γιατί, λοιπόν, υπάρχουν αντιπυρετικά και αντιβηχικά και γιατί τα ονομάζουμε έτσι; Η απάντηση κρύβεται στο τι ακριβώς υπόσχεται το όνομα ενός φαρμάκου και φυσικά στο τι δεν υπόσχεται!
Τι κάνει στην πραγματικότητα ο πυρετός
Ο πυρετός δεν είναι απλή αύξηση της θερμοκρασίας· είναι μετάθεση του ίδιου του ρυθμιστικού σημείου (σημείο ρύθμισης) του θερμορρυθμιστικού κέντρου του υποθαλάμου σε υψηλότερο επίπεδο. Μόρια των μικροβίων, τα εξωγενή πυρετογόνα, ενεργοποιούν τα κύτταρα της άμυνας τα οποία απελευθερώνουν ενδογενή πυρετογόνα, όπως: ιντερλευκίνη-1, ιντερλευκίνη-6 και αυτά με τη σειρά τους επάγουν την παραγωγή προσταγλανδίνης Ε2 στον υποθάλαμο.
Από εκείνη τη στιγμή ο οργανισμός θεωρεί ως φυσιολογικούς τους 39 βαθμούς και κινητοποιείται για να τους φτάσει με την περιφερική αγγειοσύσπαση, το ρίγος και την αύξηση της θερμότητας. Το ρίγος, δηλαδή, δεν σημαίνει ότι κρυώνουμε, αλλά ότι ο θερμοστάτης έχει ανέβει και το σώμα προσπαθεί να τον προλάβει.
Η πυρετική αντίδραση διατηρείται στα σπονδυλωτά, θερμόαιμα και ψυχρόαιμα, για περισσότερα από 600 εκατομμύρια χρόνια εξέλιξης, γεγονός που από μόνο του λέει πολλά γιατί μηχανισμοί τόσο ενεργοβόροι δεν επιβιώνουν τυχαία στη φύση.
Οι θερμοκρασίες του πυρετού ενισχύουν τόσο τη φυσική όσο και την επίκτητη ανοσία, ενώ η ιντερλευκίνη-6 βελτιώνει τη μετακίνηση των λεμφοκυττάρων προς τους λεμφαδένες, εκεί όπου στήνεται η ανοσολογική απάντηση.
Υπάρχει μάλιστα και μια διάσταση που ξεπερνά το άτομο: ένα μαθηματικό μοντέλο για την εποχική γρίπη εκτίμησε ότι η ευρεία καταστολή του πυρετού αυξάνει τη μετάδοση, με υπολογιζόμενη αύξηση των κρουσμάτων και των θανάτων της τάξης του 5% στις ΗΠΑ. Πρόκειται φυσικά για εκτίμηση μοντέλου και όχι για μέτρηση όμως δείχνει ότι το ερώτημα «να ρίξω τον πυρετό;» δεν έχει μόνο ατομική διάσταση!
Τι καταστέλλουν πραγματικά τα αντιπυρετικά
Η παρακεταμόλη και τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη αναστέλλουν την κυκλοοξυγενάση και μειώνουν την παραγωγή προσταγλανδίνης Ε2· έτσι το ρυθμιστικό σημείο του υποθαλάμου επανέρχεται και η θερμοκρασία πέφτει (στους περισσότερους ανρθώπους μέσω της εφίδρωσης).
Πουθενά σε αυτή τη διαδρομή το φάρμακο δεν αγγίζει τον ιό ή το βακτήριο και αυτό ακριβώς περιγράφει το όνομα «αντιπυρετικό», το οποίο σημαίνει «κατά του πυρετού», δηλώνει δηλαδή την φαρμακολογική δράση και όχι θεραπευτικό στόχο απέναντι στην όποια νόσο. Το φάρμακο λοιπόν κάνει αυτό που λέει, ούτε λιγότερο ούτε περισσότερο!
Το πόσο καλά το κάνει φαίνεται καθαρά σε ελληνική πολυκεντρική τυχαιοποιημένη μελέτη σε νοσηλευόμενους ασθενείς με πυρετό από λοίμωξη: με εφάπαξ ενδοφλέβια χορήγηση 1g παρακεταμόλης, η πτώση του πυρετού μέσα στο πρώτο εξάωρο επιτεύχθηκε στο 80,5% των ασθενών έναντι 38,5% με εικονικό φάρμακο, σε διάμεσο χρόνο τριών ωρών.
Το αντιπυρετικό, επομένως, ρίχνει τη θερμοκρασία αξιόπιστα· το ζήτημα είναι αν και πότε αυτό μας ωφελεί.
Σύμφωνα με την κλινική έκθεση της Αμερικανικής Ακαδημίας Παιδιατρικής, ο πυρετός αποτελεί φυσιολογικό μηχανισμό με ευεργετική δράση στην αντιμετώπιση των λοιμώξεων, ενώ δεν υπάρχουν στοιχεία ότι ο ίδιος ο πυρετός επιδεινώνει την πορεία της νόσου ή προκαλεί μακροχρόνιες νευρολογικές επιπλοκές. Άρα, ως πρωταρχικός στόχος της αντιπυρετικής αγωγής ορίζεται η άνεση του παιδιού και όχι η επαναφορά της θερμοκρασίας σε «κανονική» τιμή με το κριτήριο να είναι το πώς είναι το παιδί και όχι το τι γράφει το θερμόμετρο.
Ο βήχας ως σύστημα καθαρισμού των αεραγωγών
Ο βήχας ορίζεται ως αντανακλαστική αντίδραση σε μηχανικό, χημικό ή φλεγμονώδη ερεθισμό του τραχειοβρογχικού δένδρου και αποτελεί φυσιολογική λειτουργία που αποσκοπεί στον καθαρισμό των αεραγωγών από αποφρακτικούς ή ερεθιστικούς παράγοντες. Λειτουργεί δηλαδή ως το βαρύ πυροβολικό ενός συστήματος με το οποίο η βλεννοκροσσωτή κάθαρση μετακινεί συνεχώς τη βλέννη προς τα πάνω και όταν το φορτίο υπερβαίνει τις δυνατότητές της (περίσσεια εκκρίσεων) ή και εισπνοή ερεθιστικών ουσιών τότε «επιστρατεύεται» ο βήχας.
Τι δείχνουν τα δεδομένα για τα ΜΗΣΥΦΑ αντιβηχικά
Συστηματική ανασκόπηση (Cochrane) με 29 τυχαιοποιημένες μελέτες και 4.835 συμμετέχοντες κατέληξε ότι δεν υπάρχουν επαρκή δεδομένα ούτε υπέρ ούτε κατά της αποτελεσματικότητας των μη συνταγογραφούμενων σκευασμάτων για τον οξύ βήχα. Στα παιδιά ειδικότερα, τα αντιβηχικά, τα αντιισταμινικά και οι συνδυασμοί τους δεν υπερείχαν του εικονικού φαρμάκου, ενώ οι ανεπιθύμητες ενέργειες ήταν συχνότερες στα σκευάσματα που περιέχουν αντιισταμινικά και δεξτρομεθορφάνη.
Παρόμοια είναι η εικόνα και για την κωδεΐνη, το κατεξοχήν κεντρικής δράσης αντιβηχικό, που καταστέλλει το αντανακλαστικό επιδρώντας απευθείας στο κέντρο του βήχα στον προμήκη μυελό. Κατά την αξιολόγηση του Ευρωπαϊκού Οργανισμού Φαρμάκων, τα κλινικά δεδομένα αποδείχθηκαν λιγοστά και δεν προέκυψε υπεροχή έναντι του εικονικού φαρμάκου στον οξύ βήχα των παιδιών. Ένα μέρος, άλλωστε, από την ανακούφιση που αισθάνεται ο ασθενής με ένα σιρόπι οφείλεται στο γλυκό, παχύρρευστο υγρό που επαλείφει τον φάρυγγα και στην ίδια την προσδοκία της βελτίωσης, μηχανισμοί υπαρκτοί όπως έχουμε αναφέρει και στο φαινόμενο placebo.
Σε αυτό ακριβώς το σημείο διαφοροποιούνται τα περιφερικής δράσης αντιβηχικά, όπως η λεβοδροπροπιζίνη, τα οποία δρουν στους αισθητικούς υποδοχείς των αεραγωγών χωρίς καταστολή του κεντρικού νευρικού συστήματος· ο αλγόριθμος της Ιταλικής Εταιρείας Παιδιατρικής Αλλεργιολογίας και Ανοσολογίας τα προκρίνει, μαζί με απλά μέτρα όπως π.χ. το μέλι, για τον οξύ βήχα χωρίς σημεία ανησυχίας.
Περισσότερα για ένα τέτοιο σκεύασμα έχουμε γράψει στο άρθρο για το Levotuss και όσα πρέπει να ξέρει ο γονιός.
Κωδεΐνη και παιδιά: Η κωδεΐνη μετατρέπεται σε μορφίνη μέσω του ενζύμου CYP2D6, το οποίο παρουσιάζει γενετικό πολυμορφισμό· στα παιδιά ο μεταβολισμός είναι απρόβλεπτος και ορισμένα εμφανίζουν σοβαρή αναπνευστική καταστολή ακόμη και στις συνιστώμενες δόσεις. Στη βιβλιογραφία εντοπίστηκαν δεκατέσσερα περιστατικά δηλητηρίασης παιδιών με κωδεΐνη χορηγούμενη για βήχα και αναπνευστικές λοιμώξεις, εκ των οποίων τα τέσσερα να είναι θανατηφόρα. Για τον λόγο αυτό η χρήση κωδεΐνης κατά του βήχα και του κρυολογήματος αντενδείκνυται σε παιδιά κάτω των 12 ετών, ενώ δεν συνιστάται σε παιδιά 12 έως 18 ετών με επιβαρυμένη αναπνευστική λειτουργία.
Πότε αξίζουν πραγματικά τα αντιπυρετικά και τα αντιβηχικά
Αν ο στόχος οριστεί σωστά, οι αποφάσεις απλοποιούνται. Τα αντιπυρετικά και αντιβηχικά δεν χορηγούνται για να διορθώσουν έναν αριθμό στο θερμόμετρο ή να επιβάλουν «σιωπή στο στήθος», αλλά για να κάνουν υποφερτό ένα διάστημα λίγων ημερών ώστε να κοιμηθεί ο άρρωστος, να πιει υγρά, να έχει ήπια κατάπωση και να μη σπαταλεί δυνάμεις. Υπό το πρίσμα αυτό, η χορήγηση έχει νόημα όταν ο πυρετός συνοδεύεται από έντονη δυσφορία, πονοκέφαλο ή μυαλγίες, όταν ο ξηρός ερεθιστικός βήχας δυσκολεύει τον ύπνο, ή σε ανθρώπους που αντέχουν δύσκολα τη μεταβολική επιβάρυνση, όπως οι ηλικιωμένοι και οι καρδιοπαθείς.
Χρήσιμο είναι, επίσης, να ξέρει κανείς το τι δεν κερδίζει. Σε μεγάλη πραγματιστική μελέτη στην πρωτοβάθμια φροντίδα, με 889 ασθενείς με λοίμωξη του αναπνευστικού, η σύσταση για ιβουπροφαίνη έναντι παρακεταμόλης δεν βελτίωσε συνολικά τα συμπτώματα, ενώ οι επανεπισκέψεις στον θεράποντα ιατρό με νέα ή επίμονα συμπτώματα και επιπλοκές ήταν 12% με την παρακεταμόλη έναντι 20% με την ιβουπροφαίνη. Η ίδια μελέτη δεν βρήκε όφελος από τις εισπνοές ατμού, κατέγραψε όμως ήπια θερμικά εγκαύματα σε μικρό αριθμό συμμετεχόντων – και μια καλή υπενθύμιση εδώ: οι «αθώες» σπιτικές πρακτικές χρειάζονται και αυτέ κριτική ματιά!
Πότε ο πυρετός και ο βήχας θέλουν γιατρό
Η αυτοθεραπεία έχει όρια και είναι καλό να τα γνωρίζει κανείς πριν βρεθεί αντιμέτωπος με τα συμπτώματα. Ιατρική εκτίμηση χρειάζεται όταν ο πυρετός εμφανίζεται σε βρέφος κάτω των τριών μηνών, όταν επιμένει πέρα από τρεις ημέρες ή υποτροπιάζει αφού είχε υποχωρήσει, όταν συνοδεύεται από δύσπνοια, πόνο στο στήθος, σύγχυση, αυχενική δυσκαμψία ή εμφανίζει σημάδια αφυδάτωσης. Αντίστοιχα για τον βήχα: διάρκεια πέραν των τριών εβδομάδων, αίμα στα πτύελα, απώλεια βάρους, νυχτερινές εφιδρώσεις, συριγμός ή δύσπνοια. Στον χρόνιο βήχα, εξάλλου, η αντιμετώπιση στοχεύει στην υποκείμενη αιτία και όχι στο σύμπτωμα και στις περιπτώσεις αυτές ένα κατασταλτικό σκεύασμα απλώς καθυστερεί τη διάγνωση. Ειδικά για την περίοδο της γρίπης, χρήσιμο είναι το πλαίσιο που περιγράφουμε στο θεραπευτικό πρωτόκολλο της εποχικής γρίπης.
Τα «βαρετά» μέτρα που όμως όντως φέρουν αποτέλεσμα
Για τον βήχα των παιδιών, το πιο καλά τεκμηριωμένο και απλό μέτρο παραμένει το μέλι! Ανασκόπηση Cochrane με έξι τυχαιοποιημένες μελέτες και 899 παιδιά έδειξε ότι το μέλι μειώνει τη συχνότητα του βήχα περισσότερο από την απουσία θεραπείας (καί από το εικονικό φάρμακο), υπερέχει της διφαινυδραμίνης και έχει παρόμοια δράση με τη δεξτρομεθορφάνη. Οι μελέτες αφορούν παιδιά από δώδεκα μηνών και άνω καθώς στα βρέφη κάτω του έτους το μέλι αποφεύγεται λόγω του κινδύνου αλλαντίασης.
Προσθέστε επαρκή υγρά, ξεκούραση, αποφυγή του καπνού και υπομονή: οι ιογενείς λοιμώξεις του αναπνευστικού που συνοδεύονται από βήχα είναι στη συντριπτική τους πλειονότητα αυτοπεριοριζόμενες και διαρκούν λίγες μόνο ημέρες!
Πηγές
- Evans SS, Repasky EA, Fisher DT. Fever and the thermal regulation of immunity: the immune system feels the heat. Nat Rev Immunol. 2015;15(6):335-349. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4786079/.
- Earn DJD, Andrews PW, Bolker BM. Population-level effects of suppressing fever. Proc Biol Sci. 2014;281(1778):20132570. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3906934/.
- Sullivan JE, Farrar HC; Section on Clinical Pharmacology and Therapeutics, Committee on Drugs, American Academy of Pediatrics. Clinical Report—Fever and Antipyretic Use in Children. Pediatrics. 2011;127(3):580-587. https://doi.org/10.1542/peds.2010-3852.
- Τσάγανος Θ, Τσέτη ΙΚ, Τζιώλος Ν, κ.ά. (Tsaganos T, Tseti IK, Tziolos N, et al.) Randomized, controlled, multicentre clinical trial of the antipyretic effect of intravenous paracetamol in patients admitted to hospital with infection. Br J Clin Pharmacol. 2017;83(4):742-750. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5346867/.
- Canning BJ, Chang AB, Bolser DC, Smith JA, Mazzone SB, McGarvey L. Anatomy and neurophysiology of cough: CHEST Guideline and Expert Panel report. Chest. 2014;146(6):1633-1648. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4251621/.
- Ευρωπαϊκός Οργανισμός Φαρμάκων (EMA). Κωδεΐνη — Παραπομπή βάσει του άρθρου 31, Παράρτημα ΙΙ: Επιστημονικά πορίσματα (χρήση κωδεΐνης για τον βήχα ή/και το κρυολόγημα στον παιδιατρικό πληθυσμό). 2015. https://www.ema.europa.eu/el/documents/referral/codeine-article-31-referral-annex-ii_el.pdf.
- Smith SM, Schroeder K, Fahey T. Over-the-counter (OTC) medications for acute cough in children and adults in community settings. Cochrane Database Syst Rev. 2014;(11):CD001831. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7061814/.
- Oduwole O, Udoh EE, Oyo-Ita A, Meremikwu MM. Honey for acute cough in children. Cochrane Database Syst Rev. 2018;4(4):CD007094. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6513626/.
- Little P, Moore M, Kelly J, κ.ά. Ibuprofen, paracetamol, and steam for patients with respiratory tract infections in primary care: pragmatic randomised factorial trial. BMJ. 2013;347:f6041. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3808081/.
- Marseglia GL, Manti S, Chiappini E, κ.ά. Acute cough in children and adolescents: A systematic review and a practical algorithm by the Italian Society of Pediatric Allergy and Immunology. Allergol Immunopathol (Madr). 2021;49(2):155-169. https://doi.org/10.15586/aei.v49i2.45.
- Μυρωνίδου-Τζουβελέκη Μ. Φαρμακολογία. Ενότητα 8: Μη Στεροειδή Αντιφλεγμονώδη Φάρμακα. Ανοικτά Ακαδημαϊκά Μαθήματα, Τμήμα Ιατρικής, Αριστοτέλειο Πανεπιστήμιο Θεσσαλονίκης. https://opencourses.auth.gr/modules/units/?course=OCRS154&id=3164.