Γιατί οι ενδονοσοκομειακές λοιμώξεις παραμένουν σε επικίνδυνη έξαρση στην Ελλάδα και πώς τα πολυανθεκτικά παθογόνα απειλούν την υγεία των ασθενών

Η νοσηλεία σε ένα νοσοκομειακό ίδρυμα έχει ως πρωταρχικό στόχο τη θεραπεία και την αποκατάσταση της υγείας. Για πολλούς ασθενείς στην Ελλάδα όμως η παραμονή σε απλές κλίνες ή σε Μονάδες Εντατικής Θεραπείας (ΜΕΘ) συνοδεύεται από έναν σοβαρό, συχνά απειλητικό για τη ζωή κίνδυνο: τις ενδονοσοκομειακές λοιμώξεις.

Τα πρόσφατα επιδημιολογικά δεδομένα του Εθνικού Οργανισμού Δημόσιας Υγείας (ΕΟΔΥ) και του Ευρωπαϊκού Κέντρου Πρόληψης και Ελέγχου Νοσημάτων (ECDC) καταγράφουν μια ανησυχητική πραγματικότητα. Η Ελλάδα κατατάσσεται σταθερά στις πρώτες θέσεις της Ευρωπαϊκής Ένωσης σε επιπολασμό νοσοκομειακών λοιμώξεων και σε ποσοστά μικροβιακής αντοχής.

Η επικράτηση βακτηρίων ανθεκτικών ακόμη και στις καρβαπενέμες, σε συνδυασμό με την ταχύτατη εξάπλωση του πολυανθεκτικού μύκητα Candida auris (αλλά και άλλους), δημιουργεί ένα εκρηκτικό περιβάλλον. Η κατανόηση των παθοφυσιολογικών μηχανισμών μετάδοσης, των ιδιαιτεροτήτων του ελληνικού συστήματος υγείας και των τεκμηριωμένων δεσμών μέτρων πρόληψης αποτελεί επείγουσα προτεραιότητα δημόσιας υγείας.

Τα επιδημιολογικά δεδομένα της Ελλάδας και η σύγκριση με τον ευρωπαϊκό μέσο όρο

Η αποτύπωση του προβλήματος στηρίζεται στα αποτελέσματα των πανευρωπαϊκών μελετών σημειακού επιπολασμού (μελέτη σημειακού επιπολασμού λοιμώξεων και χρήσης αντιμικροβιακών PPS) που συντονίζει το ECDC. Στην τελευταία αντιπροσωπευτική καταγραφή του ΕΟΔΥ σε 50 ελληνικά δημόσια νοσοκομεία όλων των υγειονομικών περιφερειών τα νούμερα είναι απογοητευτικά και καταδεικνύουν την έκταση της κρίσης:

• Συνολικός επιπολασμός: Το 12,1% των νοσηλευόμενων ασθενών (1.175 σε σύνολο 9.707 ασθενών την ημέρα της καταγραφής) εμφάνιζε τουλάχιστον μία ενεργό ενδονοσοκομειακή λοίμωξη. Το ποσοστό αυτό είναι σχεδόν διπλάσιο από τον ευρωπαϊκό μέσο όρο, ο οποίος κυμαίνεται μεταξύ 6,5% και 7,1%.
• Εκρηκτική εικόνα στις ΜΕΘ: Στις Μονάδες Εντατικής Θεραπείας, το ποσοστό των ασθενών με τουλάχιστον μία νοσοκομειακή λοίμωξη εκτινάσσεται στο 45,7%, έναντι 13,5% στα παθολογικά τμήματα και 8,2% στα χειρουργικά τμήματα.
• Ετήσιο φορτίο θνητότητας: Σύμφωνα με τα επιδημιολογικά μοντέλα, στην Ελλάδα καταγράφονται ετησίως περισσότεροι από 2.000 θάνατοι που αποδίδονται άμεσα σε λοιμώξεις από πολυανθεκτικά νοσοκομειακά μικρόβια, αποτελώντας δυσανάλογο τμήμα των περίπου 35.000 θανάτων που σημειώνονται συνολικά σε ολόκληρη την Ευρωπαϊκή Ένωση.

Η σύγκριση αποδεικνύει ότι ενώ οι περισσότερες χώρες της κεντρικής και βόρειας Ευρώπης κατάφεραν να σταθεροποιήσουν ή να μειώσουν τα ποσοστά τους, η Ελλάδα παραμένει σε παρατεταμένη επιδημιολογική πίεση με τις λοιμώξεις να παρατείνουν τη μέση διάρκεια νοσηλείας κατά 10 έως 18 ημέρες ανά περιστατικό.

Τα έξι κυρίαρχα παθογόνα και η μοριακή αντοχή στις καρβαπενέμες

Στο 58,9% των καταγεγραμμένων λοιμώξεων απομονώθηκε εργαστηριακά ο υπεύθυνος μικροοργανισμός και τα ευρήματα αναδεικνύουν μια εξαιρετικά επικίνδυνη εξαμελή ομάδα παθογόνων, στην οποία κυριαρχούν τα αρνητικά κατά Gram βακτήρια:

• Klebsiella pneumoniae (20,5% των απομονώσεων): Αποτελεί το συχνότερο αίτιο νοσοκομειακής βακτηριαιμίας και πνευμονίας. Στην Ελλάδα, πάνω από το 70% έως 75% των στελεχών Klebsiella pneumoniae εμφανίζει αντοχή στις καρβαπενέμες (CRKP). Ο μηχανισμός οφείλεται στην παραγωγή ενζύμων καρβαπενεμασών, κυρίως των KPC (καρβαπενεμάση Klebsiella pneumoniae), των μεταλλο-β-λακταμασών NDM και των οξακιλλινασών OXA-48.
• Acinetobacter baumannii (12,8% των απομονώσεων): Πρόκειται για το πιο ανθεκτικό βακτήριο των ελληνικών νοσοκομείων! Σε επίπεδο ΜΕΘ, τα ποσοστά αντοχής στις καρβαπενέμες (CRAB) ξεπερνούν το 95%, με πολλά στελέχη να χαρακτηρίζονται ως παν-ανθεκτικά (PDR), εμφανίζοντας αντοχή ακόμη και στην κολιστίνη, στην τιγεκυκλίνη και στο νεότερο κεφαλοσπορινικό αντίδοτο κεφιδεροκόλη. Το Acinetobacter διαθέτει εξαιρετική ικανότητα επιβίωσης σε ξηρές επιφάνειες (πλαστικά, μέταλλα, αναπνευστήρες) για πολλές εβδομάδες.
• Pseudomonas aeruginosa (10,2% των απομονώσεων): Υπεύθυνη για σοβαρές πνευμονίες και λοιμώξεις χειρουργικών τραυμάτων, με υψηλά ποσοστά αντοχής μέσω παραγωγής μεταλλο-β-λακταμασών VIM και δημιουργίας ανθεκτικών βιομεμβρανών (biofilms).
• Είδη Candida (7,9% των απομονώσεων): Μύκητες που προκαλούν διεισδυτική καντιντιδίαση και καντινταιμία σε βαρέως πάσχοντες.
• Staphylococcus aureus (6,3% των απομονώσεων): Με κυριαρχία των ανθεκτικών στη μεθικιλλίνη στελεχών MRSA (χρυσίζων σταφυλόκοκκος ανθεκτικός στη μεθικιλλίνη).
• Escherichia coli (4,9% των απομονώσεων): Κυρίως στελέχη παραγωγής ευρέος φάσματος β-λακταμασών (ESBL), συχνά υπεύθυνα για ουρολοιμώξεις και ενδοκοιλιακές σήψεις.

Ο ανερχόμενος κίνδυνος του μύκητα Candida auris στα νοσοκομειακά τμήματα

Μία από τις πιο ανησυχητικές εξελίξεις των τελευταίων ετών στα ελληνικά νοσοκομεία είναι η επιδημική εγκατάσταση του πολυανθεκτικού ζυμομύκητα Candida auris. Εντοπίστηκε για πρώτη φορά στην Ελλάδα το 2019 και έκτοτε έχει απομονωθεί σε δεκάδες νοσοκομεία της χώρας, αποτελώντας μείζονα απειλή στις Μονάδες Εντατικής Θεραπείας με την επικινδυνότητα του να εστιάζεται σε τέσσερα μοναδικά βιολογικά χαρακτηριστικά:

• Εγγενής και επίκτητη αντοχή στα αντιμυκητιασικά: Σχεδόν το 100% των στελεχών εμφανίζει πλήρη αντοχή στη φλουκοναζόλη, ενώ καταγράφονται συχνά στελέχη με μειωμένη ευαισθησία στην αμφοτερικίνη Β και αναδυόμενη αντοχή στις εχινοκανδίνες (κασποφουγκίνη, ανιντουλαφουγκίνη) οι οποίες αποτελούν τη θεραπεία 1ης γραμμής.
• Παρατεταμένος αποικισμός του δέρματος: Σε αντίθεση με άλλα είδη Candida που διαβιούν κυρίως στον γαστρεντερικό σωλήνα ο Candida. auris αποικίζει μαζικά το δέρμα των ασθενών (μασχάλες, βουβωνική χώρα, ρινοφάρυγγα) για μήνες, καθιστώντας τον ασθενή συνεχή πηγή διασποράς!
• Ακραία επιβίωση στο νοσοκομειακό περιβάλλον: Επιβιώνει σε κρεβάτια, πιεσόμετρα, οξύμετρα, κουμπιά κλήσης και πατώματα για περισσότερες από 14 ημέρες. Είναι ανθεκτικός στα κοινά απολυμαντικά τεταρτοταγούς αμμωνίου και απαιτεί ειδικά πρωτόκολλα καθαρισμού με πυκνά διαλύματα υποχλωριώδους νατρίου (χλωρίνη) ή υπεροξειδίου του υδρογόνου με τον κατάλληλο εξοπλισμό.
• Υψηλή θνητότητα στη βακτηριαιμία: Όταν ο μύκητας διαπεράσει τους φραγμούς (μέσω κεντρικών φλεβοκαθετήρων) και εισέλθει στην κυκλοφορία του αίματος, η θνητότητα της καντινταιμίας κυμαίνεται από 35% έως 50% σε βαρέως πάσχοντες ασθενείς.

Οι συχνότεροι τύποι λοιμώξεων και το βαρύ αποτύπωμα στις μονάδες εντατικής θεραπείας

Η ανατομική κατανομή των ενδονοσοκομειακών λοιμώξεων αποκαλύπτει ότι η συντριπτική πλειονότητα σχετίζεται άμεσα με τη χρήση επεμβατικών ιατρικών συσκευών:

Τύπος ενδονοσοκομειακής λοίμωξης	Ποσοστό στην Ελλάδα (ΕΟΔΥ)	Κύρια παθογόνα αίτια	Επεμβατικός παράγοντας κινδύνου
Λοιμώξεις κατώτερου αναπνευστικού (πνευμονία)	28,9%	Acinetobacter baumannii, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa.	Μηχανικός αερισμός και ενδοτραχειακή διασωλήνωση (πνευμονία σχετιζόμενη με τον αναπνευστήρα – VAP).
Μικροβιαιμίες / Βακτηριαιμίες (BSI)	20,0%	Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter spp., Candida auris, CoNS.	Κεντρικοί φλεβικοί καθετήρες (βακτηριαιμία σχετιζόμενη με κεντρική γραμμή CLABSI).
Ουρολοιμώξεις (UTI)	13,1%	Escherichia coli, Klebsiella spp., Enterococcus faecalis, Candida albicans.	Μόνιμοι ουροκαθετήρες Foley (ουρολοίμωξη σχετιζόμενη με καθετήρα CAUTI).
Χειρουργικές λοιμώξεις (SSI)	8,2% έως 10,0%	Staphylococcus aureus (MRSA), Enterobacterales, Pseudomonas spp.	Μόλυνση χειρουργικού τραύματος, διάρκεια επέμβασης, ανεπαρκής προεγχειρητική χημειοπροφύλαξη.

Η πνευμονία του αναπνευστήρα (VAP) παραμένει η κύρια αιτία θανάτου στις ελληνικές ΜΕΘ. Ο ενδοτραχειακός σωλήνας καταργεί τους φυσικούς μηχανισμούς κάθαρσης του λάρυγγα και του βήχα, επιτρέποντας τη μικροεισρόφηση εκκρίσεων που περιέχουν αποικισμένα πολυανθεκτικά βακτήρια κατευθείαν στις κυψελίδες των πνευμόνων.

Οι αιτίες της ελληνικής ιδιαιτερότητας και η πίεση από την υπερκατανάλωση αντιβιοτικών

Η ανθεκτικότητα και η διασπορά των παθογόνων δεν αποτελούν τυχαίο φαινόμενο γιατί στην Ελλάδα συγκλίνουν συγκεκριμένοι δομικοί και συμπεριφορικοί παράγοντες που συντηρούν τον φαύλο κύκλο των λοιμώξεων:

• Εξαιρετικά υψηλή κατανάλωση αντιμικροβιακών: Σύμφωνα με τα στοιχεία του ΕΟΔΥ, το 55,4% των νοσηλευόμενων ασθενών στα ελληνικά νοσοκομεία λάμβανε τουλάχιστον ένα αντιβιοτικό την ημέρα της καταγραφής (έναντι περίπου 30% έως 35% στην ΕΕ). Το 35,2% λαμβάνει ταυτόχρονα δύο αντιβιοτικά και το 13,0% λαμβάνει από τρία έως και εννέα διαφορετικά σκευάσματα. Η υπερβολική χρήση φαρμάκων ευρέος φάσματος ασκεί τεράστια επιλεκτική πίεση, εξολοθρεύοντας τη φυσιολογική χλωρίδα και επιτρέποντας στ’ ανθεκτικά στελέχη να κυριαρχήσουν.
• Χαμηλή αναλογία νοσηλευτών προς ασθενείς: Η υποστελέχωση των νοσοκομειακών τμημάτων αποτελεί κρίσιμο παράγοντα! Στις ελληνικές ΜΕΘ, η αναλογία νοσηλευτή προς ασθενή κυμαίνεται συχνά στο 1:4 ή 1:5 (ενώ τα διεθνή πρότυπα ασφαλείας επιβάλλουν 1:1 ή 1:2). Σε συνθήκες υπερκόπωσης η αυστηρή τήρηση των μέτρων απομόνωσης και η αλλαγή γαντιών και στολών ανάμεσα στους ασθενείς καθίσταται εξαιρετικά δύσκολη!
• Ελλιπής συμμόρφωση στην υγιεινή των χεριών: Επίσημες μετρήσεις του ΕΟΔΥ κατέγραψαν ότι η συμμόρφωση των επαγγελματιών υγείας στα πέντε βασικά βήματα υγιεινής των χεριών με αλκοολούχο διάλυμα κυμαίνεται ιστορικά γύρω στο 50%. Τα χέρια του προσωπικού παραμένουν ο κύριος φορέας διασταυρούμενης μετάδοσης μικροβίων από ασθενή σε ασθενή.
• Αρχιτεκτονικοί περιορισμοί και συνωστισμός: Πολλά παλιά νοσοκομειακά κτίρια διαθέτουν θαλάμους τεσσάρων έως έξι κλινών με κοινόχρηστα λουτρά και ελάχιστους θαλάμους μόνωσης αρνητικής πίεσης εμποδίζοντας την αποτελεσματική καραντίνα των ασθενών.

Δέσμες μέτρων πρόληψης και προγράμματα ορθολογικής διαχείρισης αντιμικροβιακών

Η αντιμετώπιση της κρίσης απαιτεί συντονισμένη εφαρμογή τεκμηριωμένων παρεμβάσεων, οι οποίες έχουν αποδείξει την αποτελεσματικότητά τους σε διεθνή πιλοτικά προγράμματα:

• Εφαρμογή μέτρων: Πρόκειται για δομημένες ομάδες 4 έως 5 πρακτικών που εφαρμόζονται υποχρεωτικά σε κάθε επεμβατική πράξη:
  • Δέσμη κεντρικών καθετήρων (CLABSI): Αυστηρή αποστείρωση σημείου εισόδου με διάλυμα χλωρεξιδίνης 2% σε αλκοόλη 70%, χρήση πλήρους χειρουργικού ιματισμού κατά την τοποθέτηση, αποφυγή της μηριαίας φλέβας και καθημερινή επαναξιολόγηση της αναγκαιότητας διατήρησης του καθετήρα με άμεση αφαίρεση μόλις δεν είναι απαραίτητος. Στην Ελλάδα, η εφαρμογή τέτοιων δεσμών μέσω του προγράμματος GRIPP-Net και του CLEO σε 10 νοσοκομεία επέφερε μείωση των βακτηριαιμιών κατά 36%.
  • Δέσμη αναπνευστήρα (VAP): Ανύψωση της κεφαλής του κρεβατιού στις 30° έως 45°, καθημερινή διακοπή της καταστολής για αξιολόγηση αποσωλήνωσης, στοματική υγιεινή με χλωρεξιδίνη και χρήση συστημάτων κλειστής αναρρόφησης εκκρίσεων.
• Προγράμματα επιτήρησης αντιβιοτικών (διαχείριση αντιμικροβιακής θεραπείας): Συγκρότηση ειδικών νοσοκομειακών ομάδων (λοιμωξιολόγος, κλινικός φαρμακοποιός, μικροβιολόγος) που ελέγχουν τη συνταγογράφηση προστατευόμενων αντιβιοτικών (carbapenems, colistin, ceftazidime-avibactam), επιβάλλουν αποκλιμάκωση της θεραπείας βάσει αντιβιογράμματος και περιορίζουν την προληπτική χρήση σε χειρουργεία αυστηρά σε μία μόνο προεγχειρητική δόση.
• Ενεργητική επιτήρηση και απομόνωση επαφής: Λήψη ορθικών και μασχαλιαίων επιχρισμάτων κατά την εισαγωγή στη ΜΕΘ για έγκαιρο εντοπισμό φορέων καρβαπενεμασών και Candida auris, με άμεση εφαρμογή μέτρων απομόνωσης επαφής (γάντια, αδιάβροχη ποδιά, αποκλειστικός ιατρικός εξοπλισμός).
• Συνεχής παρακολούθηση κατανάλωσης αλκοολούχων διαλυμάτων: Μέτρηση της κατανάλωσης λίτρων αντισηπτικού χεριών ανά χρονικά τακτικά χρονικά διαστήματα νοσηλείας ως άμεσος δείκτης ποιότητας κάθε κλινικής.

Η αυστηρή τήρηση της υγιεινής των χεριών, η ορθολογική χρήση των αντιβιοτικών με διακοπή των άσκοπων σχημάτων, η επαρκής στελέχωση των τμημάτων και η πιστή εφαρμογή των δεσμών πρόληψης αποτελούν τη μόνη ρεαλιστική ασπίδα για να παραμείνουν τα νοσοκομεία χώροι θεραπείας και όχι εστίες διασποράς ανθεκτικών παθογόνων.

Πηγές

Πηγές

• Zaoutis T, Kourlaba G, Gkolfinopoulou K, et al. Healthcare-associated infections and antimicrobial use in acute care hospitals in Greece, 2022; results of the third point prevalence survey. Antimicrob Resist Infect Control. 2024;13(1):11.
• European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC). Point prevalence survey of healthcare-associated infections and antimicrobial use in European acute care hospitals 2022–2023. Stockholm: ECDC; 2024.
• Cassini A, Högberg LD, Plachouras D, et al. Attributable deaths and disability-adjusted life-years caused by infections with antibiotic-resistant bacteria in the EU and the European Economic Area in 2015: a population-level modelling analysis. Lancet Infect Dis. 2019;19(1):56-66.
• Maraki S, Mavromanolaki VE, Moraitaki E, et al. A Point Prevalence Survey of Healthcare-Associated Infections and Antimicrobial Use in Public Acute Care Hospitals in Crete, Greece. Antibiotics (Basel). 2022;11(9):1258.
• Poulopoulou A, Sidiropoulou A, Sarmourli T, et al. Candida auris: Outbreak, surveillance and epidemiological monitoring in Northern Greece. Med Mycol. 2024;62(7):myae062.
• World Health Organization (WHO). Global report on infection prevention and control. Geneva: World Health Organization; 2022.
• Εθνικός Οργανισμός Δημόσιας Υγείας (ΕΟΔΥ). Δέσμη μέτρων για την πρόληψη των λοιμώξεων που συνδέονται με κεντρικούς φλεβικούς καθετήρες (CLABSI). Αθήνα: ΕΟΔΥ; 2019.
• Mavroidi A, Katsiari M, Likousi S, et al. Characterization of NDM-1-producing Pseudomonas aeruginosa clinical isolates in Greece. Microorganisms. 2024;12(8):1753.